Fracturas de fémur por bifosfonatos y posterior complicación
Francisco Javier Carrillo Piñero
J. Martínez Ros
Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA. Murcia (MURCIA)
Supervisión
C. Salcedo Cánovas
Médico Adjunto
Historia clínica
Anamnesis
Mujer de 81 años de edad en seguimiento por nuestro servicio que comenzó con dolor progresivo de la pierna derecha con la deambulación y, en los meses previos a la consulta, con dolor inguinal e incapacidad para andar. No refería alergias. Como antecedentes personales destacaban los siguientes: diabetes mellitus de tipo 2, hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C en estadio CHILD A, y osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos de 2000 a 2006 y desde entonces hasta ahora con hormona paratiroidea.
La paciente había sido intervenida quirúrgicamente por una fractura espontánea de la diáfisis femoral izquierda; fue tratada con clavo intramedular tipo Küntscher en 2004. En 2008 fue nuevamente intervenida, esta vez por una fractura espontánea de la diáfisis femoral derecha, con clavo intramedular cerrojado proximal.
Examen Físico
Tres meses después de ser intervenida en 2008, la paciente comenzó con dolor en el muslo derecho al andar, así como a la palpación profunda en el tercio medio del fémur, con movilidad completa del miembro inferior derecho. En 2010, presentó dolor inguinal derecho, dolor a la movilización pasiva de la cadera derecha e impotencia funcional. La exploración neurovascular distal y del miebro inferior izquierdo fue normal.
Pruebas Complementarias
• Rx simples anterposteriores y laterales de diáfisis femoral, y axiales y anterposteriores de cadera derecha: seudoartrosis hipertrófica en la diáfisis del fémur (fig. 1A) y fractura basicervical del extremo proximal del fémur con desviación del tornillo cefálico del clavo intramedular (fig. 2A).
• Rx anteriores de fémur izquierdo: fractura oblícua corta de la diáfisis del fémur izquierdo, tratada con clavo intramedular tipo Küntscher (fig. 1B), y formación posterior de callo óseo (fig. 2B).
Diagnóstico
Se estableció diagnóstico de seudoartrosis hipertrófica de la diáfisis del fémur derecho y seudoartrosis basicervical del extremo proximal del fémur derecho.
Tratamiento
Tras estudiar el caso, se decidió realizar tratamiento quirúrgico. En primer lugar, y tras retirar el material osteosintético, mediante abordaje posterolateral de cadera se evidenció una lesión a la altura del cuello del fémur, por lo que se realizó una artroplastia con prótesis parcial bipolar Biomet® tipo Helios con vástago largo y dos cerrojos distales (fig. 2B). Más tarde, mediante un abordaje lateral en el tercio medio del fémur, se realizó el curetaje de la seudoartrosis de la diáfisis y se aportó un injerto obtenido de la cabeza femoral derecha previamente retirada.
Evolución
La paciente fue dada de alta 6 días después de la intervención, ya que la Rx de control fue satisfactoria. Se permitieron la carga parcial a los 5 días de la cirugía y la completa a las 6 semanas. La consolidación de la seudoartrosis de la diáfisis del fémur se produjo a las 12 semanas de la intervención.
Discusión
En 2005, se describieron las primeras fracturas asociadas a tratamiento con alendronato durante más de 3 años. Suele tratarse de mujeres de edad avanzada con fractura subtrocantérica espontánea o un traumatismo mínimo, con patrón radiológico típico de fractura de trazo transverso u oblicuo corto con hipertrofia de la diáfisis cortical; muchas tardan en curar.
En nuestro caso, la consolidación de la fractura del fémur izquierdo se retrasó, pero al final se observaron signos radiológicos y clínicos de buena consolidación, todo ello porque el clavo tipo Küntscher dinamizó automáticamente el foco. La fractura del fémur derecho también fue tratada con clavo intramedular pero con cerrojado proximal, que no dinamiza igual el foco de fractura que el Küntscher, y en su evolución produjo una seudoartrosis diafisaria. La carga y la movilización del tornillo proximal fueron provocando una fractura basicervical, que evolucionó a seudoartrosis.
La toma prolongada de bifosfonatos puede causar una supresión excesiva del recambio óseo a pesar de aumentar la densidad mineral ósea (DMO). Por otro lado, la paciente presenta hepatopatía crónica, que por sí sola se asocia a déficit de vitamina D. Ante una seudoartrosis de diáfisis de fémur, alternativamente se puede realizar un nuevo enclavado fresado y aportar injerto óseo; sin embargo, nuestra paciente también presenta una alteración basicervical, motivo por el que se optó por una artroplastia con prótesis parcial de apoyo metafiso diafisario.
Bibliografía
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Tablas, imágenes o figuras:
Datos libro publicado
ISBN: 978-84-7989-690-4